статья размещена в номере 2 за март 2011 года, на стр. 59-60
В.П. Малый, д.м.н., профессор, зав. кафедрой,
П.В. Нартов, к.м.н., доцент кафедра инфекционных болезней Харьковская медицинская академия последипломного образования
Серозный менингит как редкая форма внепеченочных проявлений хронического вирусного гепатита C
Untitled
_2011.jpg)
Острые и хронические вирусные гепатиты различной этиологии (А, В, C, D, Е, G, TTV, SEN-V) играют весьма значительную роль в заболеваемости и смертности населения во всем мире. В настоящее время общепризнано, что при вирусном гепатите кроме поражения печени большое значение имеют и внепеченочные проявления, часть которых может быть обусловлена аутоиммунизацией, особенно с ней связывают развивающиеся при гепатите С криоглобулинемию, гломерулонефрит, панартрит, тиреоидит, кожные поражения. Их возникновение может быть вызвано появлением разнообразных аутоантител, в том числе против печеночных и почечных микросом. Обсуждается возможная роль вируса гепатита С (HCV) и в развитии сахарного диабета 1 типа. Существенное патогенетическое значение имеет поражение костного мозга при вирусных гепатитах с парентеральным механизмом передачи. Немногочисленные литературные данные свидетельствуют о способности вируса гепатита С (родственного нейротропному вирусу желтой лихорадки) непосредственно вызывать поражения головного мозга.
В проведенных в 2000 г. М. Radkowski и соавт. молекулярно-биохимических исследованиях ткани головного мозга умерших от хронического гепатита С были выявлены признаки репликации вируса в коре больших полушарий, белом веществе подкорковых структур, продолговатом мозге, чечевидном ядре и мозжечке [1, 3, 5-8].
Нами была зарегистрирована редкая форма внепеченочных проявлений хронического гепатита С в виде серозного менингита. В связи с этим мы считаем необходимым представить клиническое описание данного случая.
Больной К., 28 лет, житель г. Харьков, находился на стационарном лечении в Клинике инфекционных болезней ХМАПО с 12.04 по 07.05. 2010 г. Поступил в стационар на 5-й день болезни с жалобами на интенсивную разлитую головную боль, лихорадку, тошноту, повторную рвоту, выраженную общую слабость, недомогание, плохой сон, отсутствие аппетита.
Из анамнеза известно, что заболел остро 08.04.2010 г., появилась общая слабость, головная боль преимущественно в затылочной области, повышение температуры тела до 38,0 °С, снижение аппетита. В течение последующих 3 дней состояние больного не улучшалось, вышеперечисленные жалобы сохранялись на прежнем уровне, появилась тошнота. Лечился самостоятельно, однако прием аналгетиков и других препаратов эффекта не дал. С 5-го дня болезни наступило значительное ухудшение: усилились головная боль, тошнота, отмечалась многократная рвота. Обратился за медицинской помощью, машиной скорой помощи был госпитализирован в инфекционный стационар с диагнозом «Острый менингит».
Из анамнеза жизни: болел ОРВИ. Курит, аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Накануне заболевания имело место переохлаждение.
При поступлении в стационар: общее состояние – средней степени тяжести. В сознании, адекватно реагирует на внешние психоэмоциональные раздражители. Астенического телосложения. Объективно: слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована, язык сухой, покрыт белым налетом. Подчелюстные лимфатические узлы диаметром 0,50,5 см, мелкие, безболезненные. Носовое дыхание свободное. При сравнительной перкуссии и аускультации легких патология не выявлена. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Частота сердечных сокращений – 90 в 1 мин, артериальное давление – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Оценка неврологического статуса со стороны черепных нервов – без видимой патологии. Мышечная сила в верхних и нижних конечностях 5 баллов, сухожильные рефлексы живые, D=S. Патологические рефлексы стоп не определялись. Менингеальные знаки: выраженная ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Мандонези, Фанкони положительные. Физиологические отправления в норме.
Были проведены дополнительные исследования.
Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ): бесцветная, прозрачная, белок – 0,8 г/л, цитоз – 522х106/л: лимфоциты – 100%, глюкоза – 1,8 ммоль/л, хлориды – 110 ммоль/л.
Гемограмма: эритроциты – 4,0х1012/л, гемоглобин – 130 г/л, ЦП – 0,9, лейкоциты – 5,0х109/л, нейтрофилы: п/я – 2%, с/я – 60%; лимфоциты – 27%, моноциты – 11%, СОЭ – 5 мм/ч.
Общий анализ мочи: белок – не обнаружен, pH – слабо кислая, уд. вес – 1017, лейкоциты – 2-3 в поле зрения, слизь – небольшое количество.
Бактериоскопия СМЖ, исследование толстой капли крови – бактериальные клетки не обнаружены.
ПЦР СМЖ: ДНК CMV, EBV, вирусов герпеса (1, 2, 6 тип) – результаты отрицательные.
РНГА с менингококком серогрупп А и С – отрицательная.
Клинико-лабораторные данные убедительно свидетельствовали о недифференцированном остром серозном менингите.
Назначено лечение: цефтриаксон по 2 г/сут, циклоферон 4,0 мл по схеме, дексаметазон 4 мг в/в коротким курсом, тризипин, L-лизина эсцинат, сульфат магнезии, глицерин per os, коллоидные и кристаллоидные растворы в/в.
На 14-й день заболевания на фоне удовлетворительного состояния больного (отсутствие жалоб, полностью нивелировалась неврологическая симптоматика) была произведена повторная люмбальная пункция.
В исследовании СМЖ: бесцветная, прозрачная, белок – 0,44 г/л, цитоз – 306х106/л: лимфоциты – 94%; глюкоза – 2,0 ммоль/л, хлориды – 118 ммоль/л.
Учитывая дополнительные эпидемиологические данные (в прошлом употреблял инъекционные наркотики), медленную положительную динамику заболевания, были проведены дополнительные биохимические, серологические, молекулярно-генетические и инструментальные исследования.
Функциональные пробы печени: тимоловая проба – 2,5 ед., АЛТ – 4,11 мкмоль/мл·ч, общий билирубин – 17 мкмоль/л (прямой билирубин – 5 мкмоль/л, непрямой билирубин – 12 мкмоль/л).
ИФА крови: анти-НСV (суммарные антитела) – результат положительный.
Исследование крови на ВИЧ – результат отрицательный.
ПЦР крови: РНК НСV – результат положительный.
ПЦР СМЖ: РНК НСV – результат положительный.
УЗИ органов брюшной полости: печень +3,0 см (левая доля), паренхиматозная реакция, паренхима мелкозернистая, диаметр v. portae – 1,6 см. Желчный пузырь 6,4х3 см, стенки утолщены, плотные, протоки не расширены. Поджелудочная железа, селезенка, почки – размеры в пределах нормы, обычной эхогенности. Заключение: гепатит, хронический холецистит.
В результате проведенных дополнительных исследований был установлен заключительный диагноз: «Хроническая НСV-инфекция, внепеченочные проявления с поражением центральной нервной системы, серозный менингит, среднетяжелое течение».
От противовирусной терапии больной отказался в силу материальных причин. К терапии добавлены антраль, тиотриозолин, метилурацил.
На 23-й день лечения (28-й день болезни) была произведена повторная люмбальная пункция.
Исследование СМЖ: бесцветная, прозрачная, белок – 0,24 г/л, цитоз – 68х106/л, лимфоциты – 100%; глюкоза – 2,1 ммоль/л, хлориды – 117 ммоль/л.
ПЦР СМЖ: РНК НСV – результат положительный.
Функциональные пробы печени: тимоловая проба – 2,0 ед., АЛТ – 1,61 мкмоль/млч, общий билирубин – 21 мкмоль/л (прямой – 5 мкмоль/л, непрямой – 16 мкмоль/л).
После проведенного комплексного лечения отмечалось клинико-ликворологическое улучшение: жалобы отсутствовали, менингеальные знаки не определялись, однако cохранялись лимфоцитарный плеоцитоз, РНК НСV в СМЖ и повышение активности АЛТ. Больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение невропатолога и инфекциониста по месту жительства. Рекомендовано проведение противовирусной терапии.
Известно, что наиболее частыми причинами вирусных менингитов считаются энтеровирусы, вирусы герпеса (простого герпеса 1, 2 типов, варицелла зостер, CMV, VEB, герпеса человека 6 типа), парамиксовирусы (вирус эпидемического паротита, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус), арбовирусы (вирус клещевого энцефалита), а семейство флавивирусов (HCV) как этиологический агент данного заболевания в литературе упоминается очень редко [2, 4, 7]. Таким образом, описанный клинический случай поднимает несколько важных в клиническом отношении вопросов:
• Является ли серозный менингит формой внепеченочных проявлений хронического гепатита С?
• Вероятно ли, что в практике инфекциониста острый вирусный НСV-менингит встречается чаще, чем диагностируется?
• Какой стратегии ведения больных следует отдавать предпочтение?
Список литературы находится в редакции
статья размещена в номере 2 за март 2011 года, на стр. 59-60
