Приветствую всех! Меня зовут Кахарман Есмембетов, я врач-гепатолог. Приглашаю всех окунуться в один день из моей жизни в Японии, в Стране восходящего солнца, многовековой культуры и технологии будущего. Вы побываете в лаборатории, где куются громкие медицинские открытия, в отделении на обходе японских врачей и в японском ресторане, где готовят экзотические блюда. Но обо всем этом по-порядку. Будет интересно, обещаю!
Рассвет в Стране восходящего солнца – действительно один из самых ранних на планете. Возвышенности, составляющие более 75% территории страны, создают во время рассвета и заката захватывающе причудливую картину
Завтрак холостяка. За неимением йогурта и творога, приходится довольствоваться бутербродом, кукурузными хлопьями и любимым черным чаем с молоком. “Аперитивом” служит проверенное средство – утренняя рассылка новостей
Практически все тротуары вдоль городских автомобильных дорог по всей Японии вымощены тактильными дорожками для слепых. Клиника в 3-х минутах ходьбы и этот путь можно пройти по дорожке, дремля, “на автопилоте”
Национальный медицинский центр Нагасаки (NMC) – одно из крупнейших лечебно-профилактических учреждений острова Кюсю. Центр в числе остальных 144 подобных учреждений входит в систему Национальной организации госпиталей Японии. В 31 отделении клиники центра (10-этажное здание на фото) одновременно могут находиться более 600 пациентов, поликлиника (3-хэтажное здание, сообщающееся с клиникой) принимает в среднем 800 больных в день. Из общего числа постоянного персонала в 900 человек, на каждого из 182 врачей в среднем приходится по 3 медсестры
“Зеленая” в прямом и переносном смысле парковка. С моим велосипедом мне пока только сюда. Велосипедом кстати, обеспечивает клиника. Как я уже говорил, клиника в 3-х минутах ходьбы от дома, но я приезжаю на велосипеде, только если мне вечером предстоит куда-то выезжать
Въезд и выезд из NMC максимально продуманы: несколько парковок для автомобилейи двухколесного транспорта окружают клинику с 3-х сторон, такси дежурит перед парадным выходом круглосуточно, а работающий как часы японский общественный транспорт связывает центр с важными точками города
Ресепшн поликлиники ранним утром. Здесь принято здороваться с каждым встречным из персонала, независимо от того, знакомы вы с ним/ней или нет. “Доброе утро” на японском – “Охайо гозаимасу”, приветствие обычно сопровождается поклоном в зависимости от статуса приветствуемого, от легкого кивка головой до глубокого поклона. Поклон в Японии – своеобразный способ коммуникации, это не только приветствие, с помощью него также выражают признательность и извиняются. Сложно привыкать к тому, что рукопожатия здесь не приняты
Чашка кофе и круассан скрасят ваше ожидание в лобби поликлиники NMC
На втором этаже – кабинеты специалистов, диагностическое отделение и мини-операционные
У узких специалистов на 3-м этаже поликлиники жизнь уже кипит
В этом офисе для докторов Клинического Исследовательского Центра, расположенного на 2-м этаже NMC находится мое рабочее место. В лаборатории исследовательского центра я провожу свои научные эксперименты, что является главной целью моего пребывания здесь. Я изучаю заболевания печени и желчевыводящих путей, в особенности проблему вирусных гепатитов. Этот вопрос стоит очень остро во многих странах мира, но Казахстан находится на своеобразном острие проблемы – по официальным оценкам ВОЗ наша страна относится к странам с высокой распространенностью гепатита В и с умеренной – гепатита С
Мое рабочее место моими глазами. Компьютер слева – казенный, обеспечивает доступ в локальную сеть клиники, к общему принтеру и институтовский онлайн-доступ к статьям ведущих медицинских журналов мира. Мой компьютер из соображений безопасности к сети центра подключить отказались, поэтому приходится использовать оба. Справедливости ради стоит отметить, что на всех остальных столах тоже как минимум по 2 компьютера по той же причине
Сестринский пост в отделении гепатологии на 8-м этаже клиники. До ежедневнего утреннего брифинга в 8:45 с руководителем эксперимента успеваю ознакомиться с расписанием отделения на сегодня – планируется одна операция, радиочастотная аблация опухолевого очага в печени и обход пациентов. Отдельной сестринской комнаты в отделении, общепринятой в клиниках на постсоветском пространстве тут нет, им просто некогда сидеть. Каждые 8 часов сестры сменяют друг друга, днем их разумеется больше
Еженедельный брифинг в кабинете генерального директора Клинического Исследовательского Центра NMC, профессор Ishibashi (в центре), который контролирует проведение всех научных работ в стенах клиники. Тема брифинга – ход моего научного эксперимента, обсуждение достигнутых результатов и дальнейших шагов. Доктор Migita (слева), руководитель эксперимента, с которым я обсуждаю все рабочие моменты, дает ценные практические указания. После первой недели работы в центре я приучился воспринимать эти встречи очень серьезно, время у всех расписано до минут, поэтому еженедельные брифинги – практически единственная возможность обсудить важные вопросы одновременно с обоими моими руководителями
Известно, что каждый человек реагирует по-разному на один и тот же вирус гепатита В – одни излечиваются самостоятельно благодаря своей иммунной системе и даже не замечают этого, у других развивается хронический гепатит В с длительным благоприятным течением, который практически никак не мешает жить, у третьих заболевание в короткие сроки активно прогрессирует до цирроза печени и рака печени. Цель нашего научного эксперимента – попытка идентификации в ДНК генетических факторов, способствующих восприимчивости человека к вирусу гепатита В. Моя миссия – выделение нужного участка ДНК из крови пациентов с гепатитом В, кодирующего восприимчивость к вирусу и тестирование его на наличие возможных изменений, которые могут обусловить степень восприимчивости к одному и тому же вирусу разных людей
Залог успеха эксперимента – усидчивость и аккуратность. Реакции проводятся с объемами материала, измерямым в микролитрах, т.е. 1/1000 грамма
Задание амплификатору программы проведения полимеразной цепной реакции (ПЦР). ПЦР позволяет копировать и практически бесконечно наращивать объем нужного для исследования фрагмента ДНК. В ходе реакции ДНК в пробирках в амплификаторе периодически нагревается и охлаждается, что позволяет разбивать двухцепочечную структуру, выделять нужный фрагмент и воспроизводить его до достижения нужного объема материала
Программа проведения ПЦР задана, пробирки загружены в предварительно нагретый до нужной температуры амплификатор, можно запускать аппарат. Примерно через 2 часа продукт реакции будет готов и можно начинать второй этап
Выполнение второго этапа эксперимента – рестриктного анализа, для меня ново. Один из ассистентов доктора Migitaс многолетним опытом лабораторной работы помогает избежать феномена “первого блина”
Конечный продукт, полученный в результате ПЦР и рестриктного анализа, подвергается электрофорезу, будучи погружен в специальный гель. Во время электрофореза, который был кстати впервые описан в стенах МГУ, фрагменты ДНК перемещаются в геле в зависимости от молекулярной массы благодаря создаваемому электрическому полю
Последний и самый волнующий этап – цифровая обработка агарозного геля с конечным продуктом в люминесцентном анализаторе изображения и проверка результатов. Минуты, необходимые для выдачи результата по эмоциальной нагрузке сравнимы с несколькими часами предварительной кропотливой лабораторной работы
В 3-х образцах (выделены стрелкой) выявлены изменения в молекуле ДНК. После обработки всех образцов ДНК пациентов с гепатитом В, а их несколько сотен, будет проведен конечный анализ полученных результатов и на основании сравнения с аналогичными данными от здоровых людей, подведены конечные итоги. Данное исследование в перспективе может пролить свет на закономерности восприимчивости людей к вирусу гепатита В и тяжести течения заболевания на генетическом уровне
Время обеда в клинике – с 12 до часу дня, но эти временные рамки не закреплены жестко. Мне обычно удается вырваться на обед домой уже после часу, но сегодня на счету каждая минута и вот я в столовой для персонала на 10-м этаже. Мое обычное меню – овощной салат, японский национальный суп мисо, жареная курица, рис и стакан воды. Цена вопроса – 450 йен (около 180 рублей).
Из окон столовой открывается захватывающий вид на город и залив Омура. Час-пик обеда прошел и в столовой совсем нелюдно. Пара слов о сервировке столов: на выбор предоставляются палочки (“хаши”) или ложки и вилки. Существуют определенные правила пользования палочками, о которых я, честно говоря, узнал только здесь в Японии, хотя восточные рестораны посещал довольно часто: хаши нельзя оставлять воткнутыми в рис, не принято указывать ими в кого-либо, а также жестикулировать и скрещивать. Суп принято пить, а его содержимое есть палочками. Поначалу странным для меня было то, что весьма часто японцы довольно громко причмокивают при поедании супа, у нас это при публике неприемлемо
В столовой самообслуживание. Японскому сервису нужно отдать должное, по всеобщему признанию такого искреннего радушия, доброжелательности и позитивно настроенного персонала трудно найти где-либо еще
На 10-м этаже также расположены ресторан для пациентов (на фото), зал для чайной церемонии, вендорные аппараты с напитками и платная прачечная. Последнее – еще одно доказательство традиционного японского внимания к деталям, ведь часто близкие длительно находятся вместе с пациентами, особенно с тяжелобольными и возможность стирки весьма необходимая услуга
Вендорный аппарат с напитками в данном случае, как один из показателей культуры питания в Японии. Во-первых, аппараты эти встречаются абсолютно везде, в любой части самого глухого провинциального городка Японии можно быть твердо уверенным, что вы не будете испытывать жажду (при условии, что у вас в карманах есть 100-150 йен – 40-60 рублей). Во-вторых, добрую половину ассортимента занимают зеленые чаи, которых тут великое множество. Остальная половина представлена минеральной водой, соками, черным чаем с молоком и кофе с молоком (да, в пластиковых бутылках). Из газированных напитков – только «Кока-кола», «Пепси» и местами «Фанта»
Гордость NMC– вертолетная служба. В условиях Японии с ее многочисленными разрозненными мелкими островами – это не роскошь, а жизненная необходимость. Сейчас в наличии центра 2 вертолета, один предназначен для транспортировки неотложных больных, второй служит вертолетом-такси для врачей
Ежегодно NMC оказывает неотложную помощь более чем 10 000 пациентов, из них около 180 – с помощью вертолетов
Мини-библиотека в исследовательском центре – мечта гепатолога. Тут в одном зале собраны самые авторитетные мировые издания по гепатологии. Полчаса после обеда до начала обхода в гепатологическом отделении будут потрачены тут с пользой
Еженедельный обход генерального директора Исследовательского центра профессора Ishibashi, заведующего гепатологическим отделением доктора Abiru и старшей медсестры отделения.
М.-сан наблюдается отделением по поводу цирроза печени в исходе гепатита С более 15 лет. Регулярное наблюдение и обследование позволяет успешно контролировать течение заболевания. Палата на фото – обычная 4-хместная, которая предоставляется пациентам по умолчанию, бесплатно за счет страховки
С.-сан готовится к плановой операции по радиочастотной аблации (РЧА) опухолевого очага в печени (см. описание операции ниже). За последние 8 лет эту процедуру он проходил 5 раз в связи с возникновением новых очагов и каждый раз успешно. Хотя для пациента эта операция не нова, профессор Ishibashi все же счел нужным уделить внимание и подбодрить больного. Палата на фото – одноместная, за нее пациентам нужно доплачивать около 5000 йен в сутки (примерно 2000 рублей)
Жизнь Ф.-сана 2 недели назад буквально висела на волоске из-за печеночной недостаточности. В настоящее время его состояние стабилизировалось. Последний штрих в лечении – удаление жидкости из правой плевральной полости, которая накопилась в результате асцита (избыточного накопления ее в брюшной полости), и можно обсуждать выписку домой. Причиной асцита являлся цирроз печени, при котором нормальная ткань печени замещается фиброзной соединительной тканью (рубцами) и уплотненная печень препятствует оттоку крови в близлежащих сосудах
VIP-палата, одноместная. За пребывание в таких условиях пациенту нужно доплатить около 10000 йен в сутки (примерно 4000 рублей).
Доктор Nagaoka знакомит меня с показательной электронной историей болезни в отделении гепатологии. Использование электронных историй болезней очень удобно, одним кликом можно увидеть динамику изменений в печени по данным компьютерной томографии за последние годы или результат важного анализа в предыдущую госпитализацию. Все данные хранятся на центральных серверах, откуда могут быть загружены и редактированы в любом из специально выделенных и установленных всюду в центре компьютерах. Доступ к данным требует авторизации и возможен только для штатного персонала
Обсуждение пациента д-ра Nagaoka и работающего под его руководством старшего резидента д-ра Bekki. Последипломное медицинское образование в Японии длится значительно дольше, чем в Казахстане и России. После получения диплома, выпускник в зависимости от выбранной специализации должен отработать до 6 лет в профильной клинике/отделении в качестве стажера и резидента, прежде чем приступить к самостоятельной практике
Очаг опухоли в печени четко визуализируется при УЗИ. В данном случае это один из очагов метастаза опухоли желчного пузыря. С учетом пожилого возраста, размеров первичной опухоли и количества очагов метастазирования прогноз неутешительный. В Японии нет законодательно закрепленного положения об неинформировании пациентов о прогнозе заболевания, в каждом случае это решается индивидуально. Каждый пациент, будучи госпитализирован в клинику, заполняет анкету, отмечая желание быть информированным о прогнозе заболевания. Н.-сан изначально пожелал оставаться в неведении о своем прогнозе
Доктор Bae выполняет радиочастотную абляцию (РЧА) опухолевого очага в печени в мини-операционной в отделении. Под контролем УЗИ в центр очага в печени чрескожно вводится электрод, кончик которого нагревается и разрушает опухолевые клетки. Число выполняемых РЧА растет с каждым годом, техникой выполнения владеют все врачи отделения, в 2010 году в было выполнено около 90 подобных процедур. Японские гепатологи мастерски выполняют УЗИ, РЧА опухолей печени, биопсии ткани печени и печеночной опухоли, эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода и желудка, стентирование желчных путей (чрескожное и эндоскопическое) и лапароскопические манипуляции. Все вышеописанное на постсоветском пространстве является прерогативой хирургов. Осознавая диапазон выполняемых процедур и необходимость связанных с этим знаний и навыков, невольно проникаешься к японским гепатологам чувством глубокого уважения
2-3 раза в неделю профессор Itoh, эксперт центра по патологии, уделяет мне время, и я занимаюсь с ним изучением патоморфологии (патологических изменений в органах на клеточном уровне) при заболеваниях печени. Правильный диагноз имеет критическое значение для лечения и прогноза любого заболевания и болезни печени не исключение. В практике врача гепатолога часто возникают ситуации, когда точный диагноз не может быть установлен с помощью лабораторных или инструментальных методов (рентген, компьютерная томография, УЗИ и т.д.). Во многих подобных случаях, истиной в последней инстанции, особенно при выяснении спорных моментов, является получение кусочка ткани печени с помощью биопсии и изучение его под микроскопом. Таким образом, патоморфология может помочь распознать заболевание, стадию и степень прогрессирования и вовремя назначить эффективное лечение
Рабочий день завершен. На выходе из клиники замечаю молодых администраторов клиники в костюмах и при галстуках, тщательно полирующих стену в лобби. Позже я узнал, что на следующий день ожидалось прибытие официальной делегации из одной из ведущих китайских клиник. Днем в клинике проходил тренинг по вирусным гепатитам, на который приехали участники из развивающихся стран. Вечером планировался прощальный ужин с участниками тренинга в традиционном японском ресторане
Профессор Ishibashi, вместе с которым мы выехали из центра, на своем электрическом велосипеде не оставил мне шансов уже на втором крутом подъеме по пути в ресторан. В тот момент, когда я его все-таки догнал, к моему удивлению он отправлял письмо по почте. Да, письменная переписка как оказалось, все еще актуальна
Аквариум с кальмарами в общем зале ресторана. Через несколько минут один из них был в нашем распоряжении
А вот и наш кальмар. Предвидя свою невеселую участь, он время от времени нервно подергивался. Кальмары и омары, суши и сашими это, конечно, занимательно, но лично для меня ничего не сравнится с казы, бешбармаком и кумысом!
Утолив голод, вся компания быстро разбивается на мелкие группы. Доктора из разных стран с увлечением обсуждают актуальные вопросы гепатологии
Д-р Ulziitumur из Улан-Батора настраивает тембр голоса для исполнения монгольской песни. Каждый из присутствующих по очереди должен был презентовать свою народную культуру в силу способностей, кто-то предпочел спеть, а кто-то станцевать. Кое-кто успешно избежал этой участи, регулярно меняя диспозиции под видом лучшего обзора для фото. Если японцы, доктор из Монголии и я не испытывали проблем, сидя сложив ноги “по-казахски”, остальные гости проводят весь вечер в поисках удобной позы
Д-р Bocar из Сенегала под стрекот фотоаппаратов восторженной публики исполняет песню на родном языке
Групповое фото на память. Гостеприимная Япония объединила под одной крышей представителей Индонезии, Казахстана, Китая, Монголии, Мьянмы, Сенегала и Фиджи
Рабочий день был насыщенным и интересным, а вечер – вкусным и веселым. Обзор сегодняшних событий в Казахстане и мире и общение с родными и друзьями в скайпе ставят окончательную точку в распорядке дня
Со дня на день ожидаю прибытия своей невесты ко мне в гости, у нее начинаются каникулы, а у меня заслуженный отпуск на несколько дней. Приятные мысли на эту тему являются для меня лучшим снотворным. Доброй ночи, Япония!
