Врачи: За и Против прививок

Автор Дата постинга Петр Остапович 25 апреля 2005 г., 23:30

Уважаемая Алла! Хочу возразить (не обижайтесь) на фразу:
> Так что вывод (и это, кстати, соответствует рекомендациям ВОЗ!) -
> прививайте, не давайте отводов, объясняйте родителям, что к чему.

А может с неё и начнём более актуальную тему, например "Врач За или Против профилактических прививок".
Как делают прививки у нас, в Украине :
Школа: Медсестра: "Дети. Подготовьте попки для комарика, ручку для пуговки". Результат Манту: "Дети, у кого покраснела ручка, подымите руку"
Детсадик: Врач (как правило, по совместительству). Измерил температуру тела, посмотрел зев, послушал сердце, лёгкие.
Участок: Тоже самое, но на анамнез хоть как-то обращают внимание.
Роддом: Шлёп и на выписку.
А что делается на ФАПе- ой мама…
Это не юмор! Это наша действительность.
Ведь обследования перед прививкой практически никакого. Толк от термометрии и общего осмотра ведь небольшой, - это по инструкции, а что делается в крови, моче, а может у ребёнка одна почка или четыре, а их под один приказ- ПРИВИВАТЬ! А то пойдёшь на ковёр.
И что в результате? Кувалдой по иммунитету! А последствия- ух и насмотрелся я на эти последствия за свои 26 педиатрических лет. Сплошь и рядом прививают ослабленных, неполных реконвалесцентов, контактных, аиммуников, ферментопатиков, атопиков…, почему?- приказ МЗО!.., санстанция!.., престиж 100% прививочной работы на доверенном участке.
Хоть простые клинические анализы сделать (кровь, моча), куда там.., и так лаборатория загружена, да и потом этого ребёнка ещё месяц искать, а тут СРОКИ (будь они неладные).
Хоть где-то делают передпрививочный иммунолизинг (напряжение иммунитета)? Если да- то только платно!, и то эти лаборатории гоняют по городу (Киеву).
А постпирививочный иммунолизинг- да никто его не делает, может только в НИИ. Где уверенность в постпрививочном иммунитете?
БЦЖ: 99% прививаемость от туберкулёза, и рост туберкулёза- а сколько БЦЖитов? и постпрививочных туб.процессов???
Гепатит B: (Класная и необходимая прививка, особенно для новорожденного!???) А потом- затяжные желтухи новорожденных, АЛТ и АСТ-реакции, постпрививочные гепатиты, (деменция ?) ??? Да неужели наши Мужи этого не видят, а может, кто-то ещё не защитил диссертацию на эту тему? Где уверенность в том, что вводимая прививка даст желаемый результат?- только в циркулярах, а на самом деле- внимательно осмотритесь и Вы увидите желаемое.
Я, ещё понимаю, АДС и то после иммунолизинга, но а остальные- под огромным вопросом. Совсем недавно закончилась шумиха с дифтерией, сколько поп пострадало? То 1 вакцинация, потом ещё 2, потом ещё раз, и всё тихо закончилось, а результат - что-то я не слышал среди своих коллег, что бы кому-то сделали иммунолизинг, и кто спустил эти нормативы: А может вакцина закончилась???, или Мерседесы:
PS. По моим наблюдениям: Среди медицинских работников (от врача и до доцента), около 30% детей и внуков- привиты по календарю, более 50% - только на бумаге, от чего же они их всё таки оберегают? А может недопонимают эпидобстановку?
А Ваше мнение? А может есть интересные наблюдения?, поделитесь.

Alla Gordina 26 апреля 2005 г., 8:00

Уважаемый Петр Остапович:
С момента получения вашего послания я никак не могла решить - отвечать или не отвечать.
С одной стороны много лет назад я взяла за правло не особо расстарчиватлся на объяснения в ответ на рассуждения типа тех, которые Вы привели. Просто не имеет смысла.
Но, с другой стороны, я сама спровоцировала вопрос… Плюс ко всему, на форуме есть студенты и молодые врачи…

Так что я отвечу им. Все, что я скажу здесь, основано на МОЕМ личном опыте, ссылки будут достаточно ориентировочными, ибо в основном я по старомодному пользуюсь напечатаными публикациями.

Вот что написала Тамара:
"А страх прививок - и у родителей, и у врачей! Как-то негласно в институте было сказано, что прививка хороша для общества в целом, но плоха для индивидуума. Все вокруг привиты, инфекции нет, и ваш ребенок не заболеет, а при прививке он получает иммунитет к данной болезни, но будет чаще болеть обычной вирусной респираторной инфекцией, аллергизируется. Может получить и более серьезные осложнения, если прививку сделать в инкубационный период какого-нибудь заболевания."

Итак...

1. Привика может быть хороша для общества только тогда, когда достаточное количество индивидуумов привито. Исключение (из стандартного календаря прививок) составляет только столбняк, ибо здесь отвечает каждый за себя. Если Вы и Ваш ребенок не будете привиты, то как Вы можете сказать, что "все вокруг привиты"?

2. Привитые дети НЕ БОЛЕЮТ чаще, чем привитые

3. Привитые дети НЕ АЛЛЕРГИЗИРУЮТСЯ, даже больше - аллергизированным детям прививки показаны еще больше, чем в общей популяции. Представьте себе астматика с коклюшем, или с ветрянкой, или с гриппом.

4. Если мы говорим об инкубационном периоде, то мы говорим об инфекционном заболевании, то прививая, мы уменьшим эту возможность. Более того, прививая ребенка после контакта (или даже в разгар вспышки заболевания) ничего, кроме положительного эффекта иметь не будет. Пример - вспышка кори в начальной школе на Аляске в конце 90х годов (Можете проверить Morbidity and Mortality Weekly Report, CDC, 1998 или 1999 год). Вспышка была остановлена поголовной вакцинацией школы.

5. Напряженность иммунитета не проверятся. Я проверяю у своих "адоптят", дабы подтвердить качество прививок, хотела бы проверять у "домашних" детей, приезжающих с просторов нашей родины, ибо качество и достоверность прививок у "домашних" намного хуже, чем у детдомовских (результаты доложены на сессии ААП в 2003 году).

6. Дети с карпатских ФАП'ов привиты намного лучше, чем из киевских элитных поликлиник — у меня полно и тех, и других. Иммунологически, когда могу проверить, никаких претензий к ФАПам нет. У меная было несколько очень странных записей о прививках из одного и того же ФАПа. Пока разобрались, что на ФАПе из-за бедности просто не было вакцин, я всех проверила на качество иммунитета. Насчет поликлиник, особенно врачебных детей, так там иммунологию проверять приходится довольно редко — обычно родители "колются" и рассказывают все, как было. Поверьте мне, я никогда не доверяю идеальным прививкам, если родители мне привозят выписки от невропатологов по поводу лечения от перинатальной энцефалопатии.

7. Фальсификации прививочой карты в Америке не требуется — можно заполнить специальную форму и отказаться от прививок по религиозным, философским и прочим причинам. Государственые школы и клиники обязаны приимать всех. Частники вольны делать так, как считают нужным. Я не принимаю непривитых или неполностью привитых детей. Перевоспитанием занимаюсь только в тех случаях, когда к моим доводам прислушиваются. Когда мне начинают рассказывать про аутизм, свинец и мерседесы — спокойно даю буклетик о правилах инфекционного контроля в моем офисе, где среди прочего сказано, что мы с уважением относимся к воззрениям, отрицающими вакцинации. Но, так как мы считаем непривитых детей потенциальными разносчиками инфекций, то с тем, чтобы защитить остальных клиентов нашего офиса, му, не можем принимать непривитых детей. За 10 лет мой офис ни разу не явился местом распространения ветрянки.

8. Температура, сопли, кашель, анализ мочи, крови, кала и прочих биологических сред никакого отношения к эффективности прививки не имеет. Ну, конечно, я не буду делать прививку ребенку с фебриллитетом выше 38, но, как только он/она поправится (даже еще на антибиотиках) я сделаю все положенные прививки и (тьфу-тьфу-тьфу через левое плечо) никаких проблем не видела и не вижу.

9. Для детей, не имеющих медицинской страховки, прививки, включая самые дорогие, предоставляются государством вне зависимости от дохода родителей.

10. Я привита, мой сын привит, первые дозы противогриппозной вакцины каждый год делаются моим родитялям, моим сотрудникам, моему мужу (он семейный врач), мне и моему сыну. Я защищаю моих пациентов так же, как я защищаю мою семью и моих работников. На этой фотографии, висящей в приемной моего офиса, моя собственная мама делает мне прививки от гепатита А, полио и дифтерии/столбняка перед моей первой поездкой с гуманитарной миссией на Украину в '97м году.

Теперь давайте "пройдемся" по календарю прививок ( в порядке появления на этом самом календаре)

1. Гепатит B. (Американский календарь - #1 0-2 мес, #2 1-4мес, #3 6-18 мес). За 15 лет моего личного опыта я НИКОГДА не видела реакций на эту вакцину, ни у новорожденных, ни у подростков, ни у взрослых. У этой прививки практически нет противипоказаний, транзиторная гипербилирубинемия не вызывается и не становится хуже из-за нее. И, если уже выбирать, где такая прививка была бы исключительно важна — так это в странах бывшего Союза. Частота гепатита В растет, количество инъекций, делаемых по делу и без дела абсолютно непостижимо простому капиталистическому уму, так что вероятность инфицирования в любом возрасте для российского или украинского малыша намного выше чем у американского или английского. 5-6% (!) детей, усыновленных из пост-советских стран, диагностируются как носители или активно больные гепатитом Б (данные университета Миннесоты, Др. Dana Johnson).
Всем родителям, которые едут в пост-советские страны за усыновленными детьми, я настоятельно рекомендую (среди прочих) прививку от гепатита Б.

2. Полиомиелит. (Американский календарь - #1 2 мес, #2 4мес, #3 6-18 мес, #4 4-6 лет). В некоторых районах пост-советских стран полио прививка делается при рождении. Как я понимаю — не от хорошей жизни. В Америках (как Северной, так и Южной) своего "дикого" полио давно нет. Несколько лет назад из-за 5-6 случаев год пост-прививочного полио в Америке перешли на убитую вакцину. Последняя (четвертая) привика делается в 4 года. Ревакцинация рекомендуется всем путешествующим в страны 3-го мира, в том числе Россию и на Украину.

3. БЦЖ. (В Америке не делается) В Америке еще до войны спокойно подсчитали (это к вопросу о врачах, наживающихся на прививках), что поголовная вакцинация не имеет ни эпидемиологического, ни экономического смысла. Чем сначала прививать всех, потом постоянно проверять реакцию Манту, а потом гадать на кофейной гуще о пост-прививочной аллергии или латентной туб инфекции, намного проще и дешевле было не прививать, всех проверять, не гадать о результатах и всех положительных пролечивать (и не 3 месяца а 6-9). Пару лет назад в Pediatrics была статья о БЦЖ и реакции Манту. Все дети, привитые БЦЖ при рождении и имеющие положительную реакцию Манту, имели так же и документированный контакт с туберкулезным больным.
Если для чего привика БЦЖ и годится, так для опосредованного определения состояния здоровья ребенка в первую неделю жизни. У детей, передаваемых на усыновление, медицинские записи в основном из разряда ненаучой фантастики: что было — не напишут, а чего не было — хоть отбавляй. А против возраста вакцинации БЦЖ никуда не денешься. Сделана во-время — вероятнее всего, ребенок был более или менее здоров. Сделана в 2-3 месяца или позже — ищи проблему, особенно если ребенок родился с хорошим Апгаром и приличным весом.

4. АКДС. (Американский календарь DTaP - #1 2 мес, #2 4мес, #3 6мес. #4 15-18 мес, #5 4-6 лет, Td 11 лет, затем каждые 10 лет). Мало кто будет возражать против прививки от столбняка. Хотя у меня был один папаша, который заявил, что он хотел бы, что бы его ребенок приобрел естественный (пост-инфекционный) иммунитет к столбняку. На мой спокойный (я уже давно не трачу свои нервы на подобные дискуссии) вопрос о клинике столбнячной инфекции этот студент остеопатического института буквально закричал "Вы мне сказки не рассказывайте, нам все про Ваши врачебные штучки на лекциях рассказали!".
Дифтерия… Сколько еще должно погибнуть детей от чего-то настолько просто предотвратимого, что бы перестали считать синяки на попах?! Делайте прививки в дельтовидную мышцу дюймовой или полуторо-дюймовой иглой (чем глубже вводится вакцина Тd, тем неьше вероятность осложнений) и все будет OK.
Коклюш. Проверьте британскую и японскую литературу 70х и 80х годов. Если бы не надо было предотвратить смерти грудничков от коклюша, не было бы необходимость использовать не апробированную вакцину. Именно это случилось с введением внеклеточной коклюшной вакцины. Риск оправдался, и теперь мы имеем дейтвенную и менее реактогенную вакцину. За 9 лет в частной практике я может быть использовала 5-6 доз эквивалента АДС-М. В течение ближайших нескольких месяцев ожидается утверждение взрослой коклюшной вакцины.
Привика Тd рекомендована всем путешествующим в страны бывшего Союза.

5. Гемофильная прививка (Американский календарь - #1 2 мес, #2 4мес, #3 6 мес, #4 12-15 мес) — отличный пример эффективной вакцинации. Через почти 20 лет после начала прививочной кампании в Америке практически нет инвазивной гемофильной инфекции. Ниша, освободившаяся после эрадикации H.Flu менингитов и сепсисов, не была заполнена распространением других организмов, что означает тысячи детей без менингитов, сепсисов, целлюлитов и истинного крупа.

6. Пневмококковая 7 валентная прививка (Американский календарь - #1 2 мес, #2 4мес, #3 6 мес, #4 12-15 мес) — мы уже видим сокращение частоты инвазивной пневмококковой инфекции у детей грудного и дошкольного возраста. Отличная, легко переносимая, хотя и довольно дорогая прививка. Пневмококковая 27-валентная прививка рекомендована для определенных категорий пациентов старше 2х лет и всем после 65.

7. Прививка от гриппа (Американский календарь - Убитая вакцина обязательна для всех детей от 6 мес. до 2х лет., пожилых от 65 лет и старше и для групп повышеного риска. Живая вакцина рекомендована для здоровых индивидуумов в возрасте от 5 до 49 лет). Что делать с теми, кто попадает в "вилки" 2-4 лет и 50-65? Дефицит… Но прививка работает, даже при "стаканном" подходе — при эффективности в 60%, она защищает 60 из 100 инфицированных. Неплохо, особено при достаточно хорошей переносимости.

8. Корь, свинка, краснуха - (Американский календарь - #1 12-15 мес, #2 4-6 лет)-
(а) сегодня в Америке только привозные, последняя вспышка кори была среди нескольких групп детей, усыновленных из Китая, что вызвало решение CDC об остановке усновлений из определеных провинций Китая. Распространения инфекции среди контакных лиц (пассажиры самолетов, пациенты клиник, родственники и тд) НЕ ПРОИЗОШЛО.
(б) После эпидемии конца 80х, начала 90х годов, которая прокатилась по американским университетам, была введена обязательная вторая прививка MMR. В то время всем детям в Нью-Йорке делалсь"нулевая" прививка от кори. В менее населеном и менее пораженном Нью-Джерси "нулевой" прививки не делали. После гибели нескольких студентов от кори, Rutgers штатный университет Нью-Джерси уже 15 лет имеет одни из самых строгих прививочных требований в стране.
(в) Если что-то хорошего получилось из теории связи прививки MMR и аутизма — так это подтверждение бесопастности и эффективности этой комбинированной прививки
Всем лицам, путешествующим в пост-советские страны, рекомендуется проверить иммунитет к кори, краснухе, свинке и ветрянке. Детям до года в этой ситуации я делаю "нулевую дозу" обоих прививок — MMR и ветряночной

9. Ветрянка. (Американский календарь - #1 12-15 мес, #2 требуется только для тех, у кого вакцинация началась с возрасте 13 лет или старше). 10 лет назад, на момент утверждения ветряночной прививки, в Америке от этой "малой детской" инфекции умирало до 100 человек в год, половина — взрослые. Неимоверое количество публикаций по эффективности вакцины. Болшая головная боль хранить эту вакцину — требуется глубокое замораживание, одна из самых дорогих (менигококковая и пневмококковая намного дороже, все остальные — дешевле), но зато — отличая защита и переносимость. Рекомендована для модуляции иммуного ответа при контакте с ветрянкой. С самого начала в моей практике все дети и подростки (а теперь, с прибавлением семейного врача — и взрослые), переболевшие ветрянкой, должны иметь лабораторное подтверждение иммунитета к ветрянке. В последние годы страховки стали требовать того же. Для поступления в ВУЗ требуется или даные о прививках, или лабораторное подтверждение иммунитета.

10. Гепатит А. (Американский календарь - 2 дозы с перерывом в 6 месяцев, с 2х летнего возраста) В Америке делается далеко не всем детям, далеко не во всех штатах. С прошлого года обязательная прививка при поступлении в ВУЗы. В Нью-Джерси страховки обычно отказываются платить за эту прививку, так как гепатит А не эндемичен для нашего штата. Всем — детям и взрослым, путешествующим в пост-советские страны прививка в большинстве случаев оплачивается из-за документированого риска инфицироваия.

11. Менингококковая 4х валентная прививка. Уже лет пять обазательна при поступлении в ВУЗ, с прошлого месяца рекомендована для всех детей с 11 лет и старше.

Два примера не очень удачных прививок
1. Ротавирусная - снята с производства через 9 месяцев после утверждения FDA из-за повышенной частоты инвагинации. В моей практике, к счастью подобных случаев не было, зато я четко видела защитное действие этой прививки
2. Прививка против болезни Лайма - слишком много ограничений (была утверждена только для пациентов от 15 до 49 лет), слишком много осложнений, слишком плохая защита.

На том я и остановлюсь.

Петр Остапович 26 апреля 2005 г., 22:30

Уважаемая Алла! Огромная благодарность за ответ.
То, что я хотел, Вы ответили на мой вопрос сполна. Я рад за Ваши успехи. Желаю творческих удач в страховой медицине.

Alla Gordina 27 апреля 2005 г., 1:30:

Уважаемый Петр Остапович:

Я практикую педиатрию и подростковую медицину в своем частном офисе, с такой специальностью, как страховая медицина, не знакома.
Может быть Вы имеете в виду тех, кто работает в клиниках, содержащихся определенными страховыми компаниями. Врачи в таких клиниках на зарплате со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Я — частный врач. Я принимаю только те страховки, с которыми Я СОГЛАСНА РАБОТАТЬ. Если я не согласна с требованиями страховки (по поводу лекарств, обследований и тд), я могу или бороться за свое мнение и победить, или, в случае повторных неудач, просто отказаться от работы с пациентами, имеющими эту страховку. Я имею право выбирать, с какой страховкой мне сотрудничать.
Страховка не имеет права отказать мне в контракте за исключением тех случаев, когда я нарушаю закон — потеряла лицензию, против меня возбуждено много разбирательств и тд. За последние 3 года я отказалась от как минимум 10ти страховок, в основном так называемых HMO - health maintenance
organizations. Поток пациентов уменьшился значительно, я могу больше времени проводить с больными на приеме, а деньги — остались те же самые.

Никто меня не может заставить делать прививки. Премий за выполнение плана страховки не дают, взысканий накладывать тоже некому. Педиатры в основном теряют деньги на вакцинациях - вакцины дорогие, хранить их сложно, времени на разговоры тратится много, возврат из многих страховок мизерный, явно не соответствующий затратам.

Так что тут вопрос элементарного принципа и медицинской философии.
На том и держимся.

доктор Ира 28 апреля 2005 г., 12:30

Уважаемый Петр Остапович!
У меня, разумеется нет "достоверных фактов", а только опыт свой и своих коллег. Прививку от гриппа буду делать ВСЕМ астматикам и имунокомпрометированным детям. Риск осложнений от прививки у них гораздо меньше, чем риск умереть от вирусной (или присоединившейся бактериальной пневмонии)/ То же самое касается прививки от ветрянки. Осложнения от прививки 2%, от болезни тоже 2%. Разница в качестве осложнений! А детям старше 5 лет ,не болевшим ветрянкой, сделаю прививку обязательно. Постветряночный энцефалит — привелегия взрослых. Бесплодие у мужчин после "свинки" тоже не только в книжках описано. Про корь я уж и не говорю .Один из мох пациентов умер 2 года назад, в возрасте 12 лет, "прожив" в вегетативном состоянии 6 лет после посткоревого энцефалита. Прививка против гепатита В, по-моему, именно в России очень актуальна с самого раннего возраста (судя по некоторым форумам, не везде еще есть одноразовые шприцы). В литературе, доступной мне, ни разу не видела ссылок на побочный эффект от этой прививки.

Alla Gordina 28 апреля 2005 г., 15:30

"А детям старше 5 лет, не болевшим ветрянкой, сделаю прививку обязательно. Постветряночный энцефалит — привелегия взрослых."

Ира, а почему прививку от ветрянки Вы делаете с 5 лет?
Мой первый опыт смертельной ветрянки был еще в Москве, в больнице Короленко, когда к нам поступила девочка 2х лет с экземой Капоши… Страшная штука. Один раз увидела, больше не хочу.
Потом был случай ветряночного энцефалита у 7-летней дочки моей медсестры в детском саду на даче. За 3 месяца до этого девочка обнималась и целовалась со своим 3х летним братом, больным ветрянкой — и ничего. На даче у нее была небольшая простуда, и мы ее положили в изолятор. Туда же, что бы ей не было скучно, положили другую девочку из той же группы с теми же симптомами. Обход в изоляторе — 2 раза в день врачом, медсестра (мама ребенка) постоянно. Как только обнаружили сыпь у второго ребенка, девочек, конечно же, разъединили. Через 3 недели началась ветрянка, осложнившаяся тем самым энцефалитом…
Парочку ветряночных энцефалитов видела в резидентуре, а самый запоминающйся — весной 95го. Был Пейсах, первый Сейдер. Конечно же, из 4 врачей группы, где я тогда работала (1 индуска, 2 католички и я) дежурить в этот день поставили меня. Однако разрешили в честь праздника пораньше уйти домой. Перед самым выходом мне позвонили, что в одном из госпиталей у ребенка судороги. На мое "счастье" это был госпиталь без педиатра, на все неотложные состояния мы должны были приезжать и сами стабилизировать ребенка. Так что пока вся семья садилась за стол праздновать, я ехала по шоссе в диаметрально противоположном направлении со скоростью 85 миль в час (1 миля=1,6 км), по телефону давая указания врачу приемного покоя (все смотрели ER? — так вот, такое бывает, в основном, в кино, сказках и больших госпиталях, а маленьких… лучше туда просто не попадать, особенно детям) как вести статус епилептикус у 15 летнего ребенка с ветряночным энцефалитом.
Когда я через год открыла свою практику, я сознательно
(1) отказалась ходить в маленькие госпиталя без дежурного педиатра (хотя в таких госпиталях тебе дают всякие поблажки, ссуды, легче набрать новых пациентов) и
(2) взяла за правило прививать от ветрянки ВСЕХ —от 12 мес и старше. Ветряночный энцефалит, эритродермия (надо наконец просканировать мои фотографии и поставить в атлас), пневмония и тд должны отойти в прошлое. У всех, вне зависимости от возраста.
Написала все это и вдруг вспомнила. Все, конечно, хорошо, но в России ветряночная прививка пока не утверждена — дай Б-г разобраться с DTaP…

Dr. Elena 28 апреля 2005 г., 15:30

… Мне кажется, что отличия в позициях Аллы и Петра Остаповича в значительной мере обусловлены различной степенью информированности: в России получить информацию и понять, почему календарь прививок сформирован таким, а не другим способом, очень трудно. Я, например, знаю как и кем формировался недавно измененный финский календарь прививок, а российский… догадки, конечно есть.

Доказательную медицину можно игнорировать, но с ее логикой трудно спорить.
Поэтому отдельнеы печальные случаи, описанные Петром Остаповичем, так и остаются отдельными случаями, связь которых с вакцинацией не доказана (кроме временной последовательности).

Желаю всем высокоиммуногенных прививок без побочных эффектов.
С уважением,
Елена Данилова.

доктор Ира 28 апреля 2005 г., 18:30

Алла, я, наверное, нечетко выразилась. У нас прививка от ветрянки не обязательна. Поэтому, есть случаи, когда я настаиваю (иммунокомпрометированные дети и до 5-ти лет, онкологические и.т.п.) старшие дети. А есть случаи, когда не настаиваю, если родители не хотят по каким-то соображениям. Это здоровые дети до 5ти лет. Это не протокол, а мое личное отношение, т.к протокола пока нет.
Прививка разрешена с года Но пока не обязательна (т.е ее еще нет в календаре прививок). Те
родители, которые считают нужным привить своего ребенка, покупают ее за свой счет, правда по очень льготной цене (за счет обязательной медицинской страховки).
У меня нет однозначного мнения по поводу этой прививки. Т.е.имунокомпрометированные и старше 5 лет — однозначно буду рекомендовать родителям привить. А вот здоровым до 5 лет сама не предлагаю, т.к. уже не один и не два раза видела ветрянку, несмотря на прививку. Как нам объясняли, прививка позволяет, кроме всего прочего, предотвратить Herpes Zoster у взрослых. Но при этом вроде бы нет доказательств, что имунитет (постпрививочный) сохраняется на всю жизнь. Так уж может лучше Herpes Zoster, чем энцефалит? Но это так, мысли вслух .Вот у Аллы опыт больше, в Америке уже лет 15, как прививают, а может, и больше. Доктор Алла, что скажете? Честно говоря, я очень хочу, чтобы меня кто-нибудь убедил, что прививать надо всех, но пока никак не получается.

Тамара Рамитовна Панферова 30 апреля 2005 г., 11:00

…Спасибо Алле Гординой, что не пожалела времени…
…наверное, БЦЖ — единственная вакцина, которая в России не вызывает негатива. Еще в старые времена нас учили, что под прикрытием БЦЖ происходит "мягкое" инфицирование ребенка, проба Манту не угасает, а остается положительной уже от инфекционнного иммунитета. К 14 годам до 80 % процентов детей имеют положительную пробу Манту, но уже не от прививки, а от бытового инфицирования. И пролечивали в тубдиспансерах далеко не всех с виражом, а только тех, у кого были признаки "туберкулезной интоксикации". И эффект был. Конечно вкупе со множеством других противотуберкулезных мероприятий. Тема туберкулеза больная, рентегнологи уже "забыли", как выглядит костный туберкулез, а сейчас приходится вспоминать все чаще и чаще.
…
В пользу прививок больным детям: Несколько лет назад в нашем институте детской онкологии начали делать прививки против гепатита В детям, у которых была выявлена злокачественная опухоль и которым предстояло проведение неоднократных курсов химиотерапии, оперативного вмешательства со всеми вытекающими последствиями. Многие с недоверием подходили к прививкам, тем более, что молодая девочка из института иммунологии писала на эту тему диссертацию! А эффект оказался очень хорошим…

Alla Gordina 2 мая 2005 г., 21:30

Постепенно разбираюсь с неразобранной почтой…

Отвечая одновременно на несколько писем, я предпочту сделать небольшое отступление и поговорить о легендах и мифах российской ( и советской) медицины.

Начнем с легенды. Как любая легенда, она не претендует на 100% признание или 100% охват описываемых событий.

Много-много лет назад в стране под названием Россия было много талантливых врачей (других талантов тоже хватало, но мы сегодня - о врачах). Эти врачи делали открытия, которым удивлялся весь мир, если хотели и/или могли — эти врачи ездили по всему миру, общались, учились и учили…
Потом произошла революция. Постепенно связи с загнившим Западом прекратились, самых талантлвых и грамотных, особенно тех, кто учился за границей или якшался с иностранцами лично или по переписке, извели как класс. Особо ретивых/правдивых/несговорчивых посадили, а ретивым, но не особо — просто
перекрыли кислород: дышать можно, независимо думать — не желательно. Что самое интересное, талантливых врачей, не смотря ни на какие репрессии, унижения и неправдоподобно-смехотворную зарплату, не переводилось. Их, правда, уже не допускали учиться за границей, про командировки "за бугор" могли мечтать только особы, приближенные сами знаете к кому, и то — "подходящие по профилю".
Но врачи все равно лечили, спасали и творили, несмотря ни на что. Иностранная медицинская литература была доступна только в больших библиотеках, а, если учесть, что изучению иностранных языков отводилось "немного" меньше времени, чем изучению истории партии, марксистско-ленинской философии и научному коммунизму, то и читать эту буржуазную литературу просто было некому. Как у птиц на Галапагосских остривах, оторванных на долгие годы от внешнего мира, у советский врачей
вырастали непонятные всему остальному миру клювы перинатальной энцефалопатии и гипотрофировалось (из-за отсутствия возможности достаточного общения) чувство доверия запредельно-закордонному медицинскому миру.
А потом все вдруг изменилось. Началась свобода и разгул демократии. Хотели-то как лучше, а получилось, как всегда. Денег на журналы, как иностранные, так и отечественные, не стало. Дотации испарились. Хозрасчет… Да про него не легенды слагать, а снимать фильмы ужасов надо… Врачи продолжали самоотверженно лечить и спасать, только вот зачастую замечали, что они говорят со своими зарубежными коллегами на абсолютно разных медицинских языках.
Оказывается, что мы не только пропустили прямые репортажи о высадке человека на Луну. Нас обокрали, не допустив до информации о том, как развивалась мировая медицина все эти долгие годы, которые теперь принято называть "застойными"...

Ну а теперь вернемся к некоторым мифам, затронутым в дискуссии о вакцинах.

"Абсолютна согласна с Аллой, что прививать необходимо и дети с патологией (различной) нуждаются в вакцинации даже больше, чем здоровые. Очевидно, что пневмококковая и HiB вакцины именно для них."
--- немного математики и эпидемиологии - пишу по памяти, так что, если что, поправьте. Для создания "стадного" иммунитета, о котором все так много говорят (все привиты, зачем прививать Вашего ребенка) нужно, чтобы 60-70% населениа были эффективно защищены от недуга. Любая прививка работает в
только в 80% случаев. То есть для достижения желанного стадного иммунитета
нам нужно привить не менее 80% населения (0.8 х 0.8 = 0.64). То есть, прививая только ослабленных от HIB и пневмококка, только девочек от краснухи и только мальчиков от свинки — мы ничего не добьемся. Почему в современной медицинской прессе не обсуждается необходимость поголовной вакцинации — очень просто. Это уже давно общепринятый факт. Вас же не удивляет, почему не
обсуждается, что земля круглая или, что простуда вызывается вирусом, а не прогулкой с мокрой головой. К сожалению, такой роскоши, как у преподавателей истории, которых "просто" пришлось переучивать, отменив предварительно выпускные экзамены, у врачей нет. Нам приходится нагонять и
перестраиваться на ходу.

"русский национальный календарь прививок мягко говоря не идеален. В настоящее время аргументы за введение прививки против гепатита В в первые сутки жизни в стране, где все беременные обследуются на наличие HBs антигена (пожалуйста поправте, если я заблуждаюсь), кажутся недостаточными."
--- Календарь соответствует стандартам ВОЗ. Никаких претензий к нему нет. Беременных, если они наблюдаются, на гепатит проверяют. И выявляют столько гепатита Б, что весь мир содрогается. И если мама не положительная - как Вы можете доказать что она "чисто" отрицательная, или анализ был сделан в период "окна", когда мама была уже инфицирована, а антитела еще не образовались. Как Вы можете выть уверены, что медсестра, делающая очередной укол по поводу чего-нибудь, типа перинатальной энцефалопатии, будет использовать не только чистую иглу, но и чистый шприц?!
В Америке есть такая фраза - "Помни Аламо!"
Аламо - это небольшое поселение в Техасе, где во время Мексиканской войны погиб весь гарнизон. Так вот — неужели уже забыли Элисту?! Ведь понадобился только один больной новорожденный, что бы заразить столько детей и взрослых!

"Прививки против краснухи также вызывают озабоченность, особенно учитывая большую вероятность отсутствия своевременных поставок вакцин. Я еще могу согласиться с вакцинацией девочек-подростков, хотя предпочла бы сначала провести серологическое исследование: возможно 99% иммунны?"
" …краснуха? Что, такая опасная? Переболеют в детстве- не будут болеть при беременности. Где гарантия, что после прививки беременная не заболеет?"
--- Англичане такие "исследования" провели уже лет 30 назад. Британцы — ребята прижимистые, они решили привиать девочек от краснухи (кажется, принцесса Анна "заведовала" этой кампанией), а мальчиков от свинки — чего деньги тратить? Но против эпидемиологии не попрешь, защищенных индивидуумов явно не хватало, больные краснухой особы мужского пола заражали незащищенных
беременных. К тому же анализ намного дороже привики, всегда существует возможность невозвращения пациента на прививку после отрицательного или сомнительного анализа.
Насчет переболевания в детстве. Беременность - это состояние временного частичного иммунодефицита. Если бы иммунная система работала "как положено", то ни один ребенок, кроме клонированных девочек, никогда бы не родился из-за реакции отторжения. Так что вокруг беременных не должно быть больных краснухой. Точо так же, как вокруг онко-больных не должно быть больных ветрянкой. А, так как мы не всегда знаем, когда женщина или девушка "решит" забеременнеть, или когда у ребенка вдруг разовьется лейкемия, то предпочтительнее прививать всех и по срокам. 99% иммунности не бывает в
природе. Например иммунитет после ветрянки (болезни) - только 90 -95%, поэтому-то и болеют 2-3 разa.

" понять почему календарь прививок сформирован таким, а не другим способом, очень трудно."
--- календарь сделан на основе рекоммендаций ВОЗ и практически не отличается от Американского (см. таблицу) . Прививка БЦЖ, кстати, обязательна во многих цивилизованных странах Европы.

Российский календарь

Американский календарь

Туберкулез

БЦЖ; 4-7 дней, 7 лет, 14 лет, 21 год

БЦЖ; Только в ислючительных случаях - в резервациях индейцев и тд

Гепатит Б

Или 0, 1, 5-6 мес; или 4-5, 5-6, 12-13 мес

0-2 мес, 1- 4 мес, 6-15 мес

Дифтерия, коклюш, столбняк

АКДС; 3, 4, 5, 18 месяцев, только полно-клеточная вакцина

DTaP; 2, 4, 6, 15-18 месяцев, 4 года. Только без-клеточная вакцина.

Дифтерия, столбняк (детская)

АДС-М - 6 лет, а также может быть сделана вместо АКДС

DT - практически не применятся. "Школьная доза" делается прививкой DTaP

Полиомиелит

ОПВ, может быть заменена на убитую вакцину. 3, 4, 5, 18, 24 месяцев, 6 лет. Многие регионы до сих пор делают 7 прививок до школы, иногда нулевая доза дается при рождении

IPV - только убитая вакцина, 2, 4, 6-18 месяцев, 4 года.
Дополнительная однократная доза рекомендуется при путешествиях в страны 3го мира

Гемофильная

3, 4, 5, 18 месяцев

2, 4, 6, 12-15 мес

Пневмококковая

Не утверждена

Prevnar, 2, 4, 6, 12-15 мес

Корь, свинка, краснуха

12-15 мес, 6 лет

12-15 мес, 4-6 лет

Ветрянка

Не утверждена

12-15 мес

"Я понимаю эпидпоказания. Да, там уже не смотрят на осложнения. Но эпидемии, слава Богу, нет."
--- Это смотря что называть эпидемией и как эту самую эпидемию контролировать. Например, Россия и Украина — это вечно-горящий эпидемиологический очаг кори, краснухи, свинки и коклюша. Т.е. эпидемия никогда и не закончилась. С дифтерией — эпидемию хоть и приглушили, но очаг сохраняется.
Судя по данным польской литературы, заболеваемость дифтерией в восточных районах пошла вверх, даже в российской литературе обсуждается необходимость ре-вакцинации населения в 2005-2006 годах.

"Многие считают, чем больше будет привитых, тем меньше будет заболевших-ерунда! Природный очаг как был, так и останется. Господь- умный парень, знает что делает. А матушку природу не обманешь."
--- А как же тогда с оспой? Как же получилось, что в странах, где делают прививки, нет кори, краснухи и полиомиелита?

"Дети с прививкой- то же болеют, и тяжелой формой, и даже с летальным исходом. И дети, без неё- тоже болеют, хотя осложнённых форм я не видел (коклюш, корь, эпидпаротит)."
--- Позволю себе с Вами не согласиться. Осложнений от инфекций у непривитых детей очень даже много, в том числе и летальных. Другое дело, что со статистикой в пост-советских странах — еще хуже. Прививки, если они, конечно
(1) сделаны по-человечески, а не из "съекономленных материалов"
(2) хранятся как положено, а не при комнатной температуре и
(3) были сделаны на самом деле, а не на бумаге, работают и защищают.
Прививка от ветрянки - 80% защита от легкой формы (в основном несколько, не более 50ти за всю болезнь, элементов, которые даже не всегда "доходят" до стадии пузырька; минимальный, если вообще присутствующий, зуд; минимальная, если вообще присутствующая, температура). Защита от тяжелой формы - 95-98%.
Данных о смертельных случаях ветрянки после вакцинации нет (см. ниже о документации осложнений) До начала вакцинации - 100 человек в год в Америке погибали от ветрянки. Через год после введения прививки в календарь (то есть задолго до того, как она стала обязательной, и то не вовсех штатах) уже
появились публикации о ее действенности в условиях вспышек ветрянки в больших детских коллективах. В моей практике ветрянку вижу исключительно редко, в основном или митигированную, постпрививочную ("Ой, доктор, я даже и не думала что это ветрянка - ведь он же не температурит и не чешется!") или у непривитых ("если бы я знала как тяжело она будет болеть, я бы обязательно прививку сделала"). В Америка прививка делается с 1995 года, в Японии - с 1980х. Необходимости в
дополнительных дозах пока не видно. Вероятнее всего, когда умудрятся "запрячь" в одну телегу-флакончик коня (прививку MMR, требующую простого охлаждения) и трепетную лань (прививку от ветрянки, которая должна быть заморожена до -15Ц), будут делать 2 прививки.
Прививка от кори - я наконец нашла сноску http://www.cdc.gov/epo/mmwr/preview/mmwrhtml/00056144.htm
Обратите внимание на статистику — как быстро и эффективно была локализована и погашена вспышка кори в 2х огромных школах.

"А как фиксируются послепрививочние реакции, да никак. Попробуй зафиксируй, лиха не оберешься, санстанция как патологоанатом- наилучший клиницист. Как-то, в прошлом году, в районе было три детские летальности по причине неправильного проведения прививки, была коллегия, создали приказы, я считаю, весьма удачные и правильные, а результат- всё осталось на том же месте. Как не было кабинета интенсивной терапии, так и нет. Как не дежурила бригада скорой помощи возле прививочного кабинета, так и не дежурит, и многое, многое... "
Wow, скорая около каждого прививочного кабинета… Это круто. У нас просто положено иметь ампулу с адреналином и шприц.
Насчет пост-прививочных реакций. Каждый врач ОБЯЗАН сообщать о любых (даже не документированных, а только заподозренных) побочных реакциях в специальное агенство и производителю. Называется это post-production surveillance или разведка после боя, то бишь выпуска. За сообщение никого ругать не будут, а вот за не-сообщение может попасть. Врач всегда защищен от ошибок производителя (мы платим специальный налог с каждой дозы), если у врача есть какие-то сомнения о качестве вакцины (температурный контроль при перевозке, цвет, осадок, тд) - на следующий день бесплатно будет доставлена новая партия. Никаких вопросов задано не будет.

Ну да ладно, хорошего помаленьку, пора работать…