С.Л.Мукомолов, Левакова И.А., Сулягина Л.Г., Е.В. Синайская, Д.Д.Болсун, Н.В.Иванова
ФБУН Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера Роспотребнадзора, Санкт-Петербург
( Публикация подготовлена по материалам выступления на Х съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, Москва, 11-12 апреля, 2012)
После открытия вируса гепатита С (ГС) в 1989 г [12], началось интенсивное изучение различных аспектов этой инфекции, в том числе и эпидемиологии. Базовые эпидемиологические особенности ГС в России были сформулированы уже в начале 90-х годов [7]. В общих чертах они могут быть представлены следующим образом: гепатиту С присущи существенно более низкая интенсивность эпидемического процесса среди населения в целом по сравнению с гепатитом В (ГВ), отличие структуры путей передачи возбудителя от таковой при ГВ (значительно большая доля искусственных путей передачи), редкое вовлечение в эпидемический процесс детей 1-14 лет и взрослых старше 30 лет, интенсивное вовлечение в эпидемический процесс лиц, получавших кровь и ее препараты, а также имевших в анамнезе массивные медицинские и немедицинские (инъекции психотропных препаратов) манипуляции, более частое, чем при ГВ, формирование хронических вариантов инфекции. Позднее, с внедрением методов молекулярной эпидемиологии удалось уточнить превалирующие генетические варианты вируса ГС, циркулирующие в стране. В основном, такими субтипами вируса оказались 1b и 3a, значительно реже выявлялись субтипы вируса, относящиеся к генотипам 2 и 4 [6]. Были получены четкие доказательства нарастающей экспансии субтипа 3a, связанной с увеличением заражений при инъекционном употреблении психотропных препаратов [11, 14, 15]. В то же время, доминирующим генетическим вариантом вируса при заражении в медицинских учреждениях являлся субтип 1b [3, 4].
Целью настоящего исследования явилась оценка современных тенденций развития эпидемического процесса ГС на основе сравнительного анализа эпидемиологических и лабораторных данных, полученных в 90-х годах прошлого столетия и в настоящее время.
Базой для сравнительного анализа эпидемиологической информации явились 198196 случаев острого ГС , 638154 случая хронического ГС, 535917 случаев острого ГВ и 311953 случая хронического ГВ зарегистрированных в стране с 1994 по 2011 годы. Оценивались заболеваемость острыми (ОГС) и хроническими формами (ХГС). При этом под заболеваемостью ХГС понимали регистрацию впервые выявленных случаев в текущем году на 100000 населения. Для выявления тенденций вовлеченности в эпидемический процесс населения разного возраста сравнивали показатели заболеваемости ОГС и ХГС у детей до 14 лет и взрослых в 1999-2010 гг, принимая во внимание, что 1999 год явился первым годом официальной регистрации хронических вирусных гепатитов в стране. В указанные годы сравнивали структуру вероятных путей заражения больных ОГС, установленную при эпидемиологическом расследовании случаев в субъектах страны. Особое внимание уделялось взаимосвязи между долей пациентов, заразившихся при инъекционном употреблении психотропных средств, и заболеваемостью острыми манифестными формами инфекции. Проведен корреляционный анализ соответствующих данных за период 1997-2010 гг. В разные годы показатели рассчитывались для 52-83 субъектов страны, в зависимости от доступности соответствующей информации.
Для представления пространственной характеристики эпидемического процесса ГС, проявляющегося хроническим гепатитом С, и тенденций ее изменений построены картограммы заболеваемости ХГС в 2000 и 2010 гг с использованием компьютерной программы EpiMap (CDC, Атланта). В качестве модельной группы риска по ГС привлечены пациенты отделений гемодиализа. В 1998-1999 и 2009-2010 гг на антитела к вирусу гепатита С (анти-ВГС) было обследовано 605 пациентов, получавших лечение диализом в различных клиниках Санкт-Петербурга. Анти-ВГС определяли методом иммуноферментного анализа с использованием коммерческих тест-систем производства ВекторБест (Кольцово, Новосибирская область) согласно инструкции производителя. Показатели у пациентов отделений гемодиализа сравнивали с аналогичными у доноров крови, представленными Санкт-Петербургским городским Управлением Роспотребнадзора. Из анти-ВГС-позитивных проб, полученных в 2010 г, выделяли РНК вируса ГС и проводили генотипирование методом ПЦР с использованием коммерческих наборов АмплиСенс (Интерлабсервис, ЦНИИЭ, Москва). Всего генотипы вируса определены в 67 образцах, полученных от пациентов гемодиализных отделений и 91 пациента с хроническим ГС, не имевших в анамнезе процедуры диализа. Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием пакета прикладных программ EpiInfo 6.0.
Официальная регистрация острого ГС началась в России в 1994 г, а хронического ГС, как и всех других хронических гепатитов, в 1999 г. Тем не менее, научно- методическим центром по эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами при НИИЭМ имени Пастера рассчитаны показатели заболеваемости ХГС на избранных территориях страны, начиная с 1994 г. В таблице 1 суммированы данные о заболеваемости острыми и хроническими гепатитами В и С. Практически все представленные годы наблюдения характеризовались более высокими показателями заболеваемости манифестными формами острого ГВ по сравнению с острым ГС. Только в 2010 и 2011 гг показатели этих двух нозологических форм уравнялись – 2,2 0/оооо и 2,1 0/оооо соотвественно для ОГВ и ОГС в 2010 г и 1,7 0/оооо и 1,8 0/ оооо – в 2011 г. Даже в самые неблагополучные по заболеваемости острыми гепатитами 1999-2001 гг среднемноголетний показатель ОГВ составил 40,5 0/оооо, а ОГС – 19,9 0/оооо, т.е. в 2 раза меньше. Иная картина соотношения показателей заболеваемости наблюдается для хронических гепатитов В и С. Только до 1999 г регистрация впервые выявленных случаев ХГВ превосходила соответствующий показатель для ХГС, после чего наблюдается устойчивый рост заболеваемости ХГС и платообразная кривая заболеваемости ХГВ, которая в различные годы колеблется в области 14 0/оооо. В то же время, показатели ХГС в 2008-2011 гг достигли уровня 40 0/оооо, т.е. почти в 3 раза превышают частоту регистрации случаев ХГВ. Четкая тенденция увеличения заболеваемости ХГС наблюдается на большинстве территорий страны. В 2000 г 33 территории из 86 (38,4%) имели заболеваемость ХГС выше 20 0/оооо (верхняя граница среднего уровня), а в 2010 г таких субъектов стало уже 68 (79,1%). Одновременно, число территорий с показателями ниже 10 0/ оооо (нижняя граница среднего уровня) за этот интервал времени сократилось в десять раз - 3 субъекта в 2010 г и 34 субъекта – в 2000 г.
Таблица 1
Заболеваемость острыми и хроническими гепатитами В и С в Российской Федерации в 1994-2011 гг
Острый гепатит С у детей до 14 лет регистрировался в стране с частотой не превышающей 3 0/оооо (1999 г) и к 2010 г этот показатель составлял лишь 0,4 0/ оооо. Указанные показатели в 6-9 раз уступали таковым у взрослого населения (2,5 0/оооо в 2010 г и 25,2 0/оооо – в 2000 г) – рис.1 Начиная с 2002 г, частота впервые выявленных случаев ХГС у детей до 14 лет превосходит показатель острых форм инфекции. В динамике показатели ХГС в этой группе не имеют тенденций к росту и постоянно находятся на уровне 2-2,5 0/оооо. Такая динамика развития эпидемического процесса значительно отличается от взрослого населения, у которого частота выявления случаев ХГС более, чем в 20 раз выше, чем у детей, и имеет ярко выраженную тенденцию к росту (рис.1).
Рис. 1 Динамика регистрации острых и хронических форм гепатита С у детей до 14 лет и взрослых в Российской Федерации в 1999-2011 гг.
Для проверки гипотезы о влиянии фактора риска инъекционного употребления психотропных препаратов на заболеваемость ОГС проведен корреляционный анализ двух рядов переменных – доли заболевших, оказавшихся потребителями инъекционных наркотиков (ПИН), и показателями заболеваемости ОГС (рис. 2). Индекс корреляции (r) составил 0,97, что свидетельствует о сильной связи между этими показателями.
Рис. 2 Удельный вес потребителей инъекционных наркотиков в структуре заболевших острым ГС и заболеваемость этой формой инфекции на территориях России в 1997-2010 гг
Анти-ВГС выявлены у 63 пациентов, получавших лечение гемодиализом, из 151 обследованного на этот маркер в 1998-1999 гг (41,7±4,0 %), что почти в 60 раз превышало соответствующий показатель у доноров крови (0,7±0,03 %). В 2009- 2010 г анти-ВГС обнаружены у 108 пациентов из 454 обследованных (23,8±2,0 %), что в 34 раза превышает частоту выявления этого маркера у доноров крови (0,7±0,04 %).
В таблице 2 представлены материалы о структуре установленных в 2010 г генетических вариантах вируса ГС у больных ХГС, не имевших в анамнезе процедуры диализа, и у пациентов из отделений гемодиализа. В обеих группах больше обнаруживался субгенотип 1b (57,1% и 83,6% соответственно для пациентов с ХГС и отделений гемодиализа). Второе ранговое место принадлежало субгенотипу 3a (29,7% и 16,4% соответственно). У пациентов с ХГС обнаружены также субгенотипы 1a и 2, но их доля оказалась незначительной (4,4% и 8,8%). Необходимо отметить, что доля субтипа 1b у пациентов отделений гемодиализа была достоверно выше, чем у пациентов с ХГС и, наоборот, удельный вес субтипа 3a был больше у пациентов с ХГС по сравнению с пациентами гемодиализа.
Таблица 2
Структура субгенотипов вируса ГС у больных хроническим гепатитом С и пациентов отделений гемодиализа в Санкт-Петербурге в 2010 г
В скобках указан 95% доверительный интервал
Обсуждение полученных данных.
Проведенные исследования продемонстрировали, что основные эпидемиологические закономерности ГС, выявленные на начальном этапе изучения инфекции, сохраняются и в современный период. Интенсивность эпидемического процесса ГС, проявляющегося острыми манифестными формами, почти все годы, вошедшие в исследование, оказалась ниже, чем при ГВ. Общим фактором, обеспечившим параллельное снижение заболеваемости острыми ГС и ГВ, является уменьшение числа заразившихся при использовании психотропных препаратов инъекционным путем. В случае ГВ усиление влияния этого фактора было обеспечено массовой вакцинопрофилактикой инфекции в стране [10]. Изучение вероятных путей передачи вируса и факторов риска заражения ГС установило существенное значение медицинских и немедицинских (ПИН) манипуляций [1]. В последние годы достигнуты значительные успехи в профилактике внутрибольничных заражений вирусом ГС. На долю заражений в медицинских учреждениях в 2010 г приходилось всего 2,8% [2]. Тем не менее, определенные группы риска остаются достаточно высоко пораженными вирусом ГС. Одной из таких групп являются пациенты отделений гемодиализа. Наши исследования показали, что распространенность анти-ВГС в этой группе достигает 23%, что значительно превышает показатели у доноров крови. Среди пациентов отделений гемодиализа, в основном, циркулирует субтип вируса 1b (83,6%), который также доминирует и в общей популяции, но с меньшей долей (57,1%). На долю субтипа вируса 3a, ассоциирующегося с заражениями при инъекционном введении наркотиков, приходится до 30% при обследовании больных ХГС. Превалирование субтипа 1b и нарастание доли субтипа 3a установлено и в других регионах страны [5].
Анализ показателей заболеваемости острыми и хроническими формами ГС в разных возрастных группах убедительно демонстрирует, что гепатит С не является детской инфекцией. У детей до 14 лет показатели заболеваемости ОГС и ХГС в 10-20 раз уступают таковым у взрослых. Это, в свою очередь, является одним из доказательств очень слабой реализации естественных путей передачи вируса ГС.
И, наконец, более частое формирование хронических форм ГС по сравнению с ГВ подтверждается значительно более высокими показателями заболеваемости ХГС, чем при ГВ, несмотря на то, что заболеваемость острыми формами этих инфекций находилась в прямо противоположном соотношении. Похожие эпидемиологические закономерности были отмечены и в США [13].
1. Вирусные гепатиты в Российской Федерации. Аналитический обзор. 4 выпуск./ Под ред. А.Б.Жебруна. – СПб.: НИИЭМ имени Пастера, 2003. – 200 с.
2. Вирусные гепатиты в Российской Федерации. Аналитический обзор. 8 выпуск./ Под ред. В.И.Покровского, А.Б.Жебруна. – СПб.: ФБУН НИИЭМ имени Пастера, 2011. – 116 с.
3. Зубкин М.Л., Селиванов Н.А., Стаханова В.М., Новоженов В.Г., Селькова Е.П., Кучерова Т.Е., Баранова Ф.С., Кожокарь Ю.В., Кирхман В.В., Касапова Е.Н., Стенина И.И., Львов Д.К. Распространенность и особенности инфицирования вирусами гепатитов В и С в условиях лечения гемодиализом.// Вопросы вирусологии. 2000, №1, с. 10-14
4. Калинина О.В., Мукомолов С.Л. Молекулярная эпидемиология гепатита С.// Вирусные гепатиты 2000, №3(10), с.9-15
5. Кузин С.Н., Самохвалов Е.И., Заботина Е.Е., Кудрявцева Е.Н. и др. Структура генотипов вируса Гс у пациентов с хроническим гепатитом С./ Журнал микробиол. эпидемиол. иммунобиол. 2011, №3, с. 33-38
6. Львов Д.К., Миширо С., Селиванов Н.А. Распространение генотипов вируса гепатита С, циркулирующих на территориях Северо-Западной и Центральной частей России// Вопросы вирусологии. 1995, №6, с.251-253
7. Мукомолов С.Л. Вирусный гепатит С. Клинико-эпидемиологическая и лабораторная характеристика: Автореф. дисс… д-ра мед. наук – СПб., 1994. – 38 с.
8. Мукомолов С.Л., Левакова И.А. Эпидемиологическая характеристика хронических вирусных гепатитов в Российской Федерации в 1999-2009 гг // Инфекция и иммунитет 2011, Т.1, №3, с.255-262
9. Нечаев В.В., Мукомолов С.Л., Назаров В.Ю., Пожидаева Л.Н., Парков О.В., Чхинджерия И.Г., Гренберг А.Ф., Кулаковская А.И. Эволюция эпидемического процесса хронических гепатитов в Санкт-Петербурге.// Гастроэнтерология Санкт- Петербурга 2011, №1, с. 21-24
10. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Хухлович П.А. Вакцинопрофилактика гепатита В в Российской Федерации. Итоги и перспективы в свете национального проекта «Здоровье»./ В сб. Вакцинология 2006. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней. М. – 2006, с.234-235
11. Шустов А.В., Кочнева Г.В., Сиволобова Г.Ф., Гражданцева А.А., Гаврилова И.В., Акинфеева Л.А., Ракова И.Г., Алешина М.В., Букин В.Н., Орловский В.Г., Беспалов В.С., Зеликов А.П., Нетесов С.В. Выявление маркеров, распространение генотипов и факторы риска вирусного гепатита С среди некоторых групп населения Новосибирской области.// Журнал микробиол. эпидемиол. иммунобиол. 2004, №5, с. 20-25
12. Choo Q.-L., Kuo G., Weiner A.J., Overby L.R., Bradley D.W., Houghton M. 1989. isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome. Science 244(4902): 359-362
13. Daniels D., Grytdal S., Wasley A. Surveillance for acute viral hepatitis – United States, 2007/ MMWR Surveill. Summ. 2009, V.58(3), p.1-27
14. Kalinina O., Norder H., Vetrov T., Zhdanov K., Barzunova M., Plotnikova V., Mukomolov S., Magnius L.O. 2001. Shift in predominating subtype of HCV from 1b to 3a in St.Petersburg mediated by increase in injecting drug use. J Med Virol 65: 517-524
15. Paintsil E., Verovochkin S., Dukhovlinova E., Niccolai L., Barbour R., White E., Toussova O., Alexander L., Kozlov A., Heimer R. 2009. Hepatitis C virus infection among drug injectors in St.petersburg, Russia: social and molecular epidemiology of an endemic infection. Addiction 104: 1881-1890
