ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ
Опубликовано: 15 января 2012.
Просмотров: 936.
Подписаться на комментарии по RSS.
Это редкая форма хронического гепатита и наблюдается в 5-10% случаев (Дунаевский О. А., 1993). В анамнезе—холестатический вариант острого вирусного гепатита и реже осложненные гнойно-воспалительными процессами, хронические холециститы, желчнокаменная болезнь, атрезия желчных путей у новорожденных, а также употребление различных лекарств.
Хронический холестатический гепатит в стадии ОБОСТРЕНИЯ характеризуется наличием выраженного кожного зуда, лихорадки, умеренных болей в правом подреберье, изменением окраски мочи и кала, ксантелазмами, интенсивной желтушностью кожи, увеличенной и плотной печени. Селезенка пальпируется редко. Со стороны лабораторных тестов отмечается, что показатели активности воспалительного процесса в пределах нормы или увеличены в 2-3 раза, уровни тимоловой и сулемовой проб длительно не изменены. Характерным является значительное увеличение показателей общего холестерина, бета-липопротеидов, общего и прямого билирубина, активности щелочной фосфатазы. Нередко выявляется лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Возможен синдром ЦИВЕ—увеличение количества лейкоцитов, гиперлипе-мия и лихорадка с повышением температуры до 38-39° С. Вирусная этиология подтверждается обнаружением специфических маркеров гепатитов.
Ультразвуковое исследование печени и желчных путей выявляет визуализацию внутрипеченочных протоков (в норме не видны). На сканограмме с Аи198 специфических признаков холестатического гепатита выявить не удается.
Стадия ВНЕ ОБОСТРЕНИЯ характеризуется улучшением клинико-лабораторных показателей. Тем не менее сохраняется легкий зуд кожи, субиктерич-ность кожи и склер, увеличенная печень. Выявляется умеренно (по сравнению со стадией обострения) повышение показателей билирубина, общего холестерина, бета-липопротеидов, щелочной фосфатазы. Уровень альбуминов, гамма-глобулинов, АЛТ и ACT обычно в норме.
ЛЕЧЕНИЕ
В стадии обострения показана госпитализация.
Режим — постельный.
Стол №5.
ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ-обязательна.
Оправдано назначение умеренных (1 мг/кг/сутки) доз преднизолона с медленным и постепенным снижением. При мучительном зуде назначают билигнин (5-10 г 3 раза в день), холестерамин (4-5 г 3 раза в день).
В любой стадии болезни рекомендуются липотропные средства: витамин А (по 10000 ЕД в сутки), В12 (по 100 мкг 1 раз в день), Е (по 100 мг в стуки), липоевая кислота (по 0,025 трижды в день), эссенциале (внутривенно по 10-20 мл или внутрь до 6 капсул в день).
Наиболее современным и обнадеживающим средством для лечения холес-таза являются препараты УРСОДЕЗОКСИХОЛИЕВОЙ кислоты (по 10 мг/кг/сутки). Обеспечивают улучшение самочувствия, уменьшение желтухи, снимают обострение, снижают активность АЛТ нередко до нормы.
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ больных хроническими гепатитами осуществляется в условиях поликлиники постоянно в течение всей болезни. Необходимо помнить, что больные хроническим персистирующим и особенно хроническим активным гепатитом представляют опасность для окружающих в период активации процесса. Предпочтительна их госпитализация в специализированное гепатологическое или инфекционное отделение.
ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ
В настоящее время циррозы печени расценивают как финальную стадию разрушения печени от острого вирусного гепатита через хронический вирусный гепатит непосредственно к циррозу.
Мнение о том, что различные токсические вещества (например, алкоголь), лекарственные препараты приводят к токсическому гепатиту, а затем к циррозу печени, следует считать устаревшим. Доказано, что цирроз печени у более чем 50% больных является результатом воздействия вируса гепатита В и алкоголя.
Таким образом, главное и основное в формировании цирроза печени-воздействие вирусов гепатитов В, С и Д (Дунаевский О.А., 1993, Подымо-ваС.Д., 1994, Sherlocks, 1975).
Существует, однако редко, и врожденная предрасположенность к циррозу печени в связи с недостаточностью альфа-1-антитрипсина в крови.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ (ДУНАЕВСКИЙ О. А., 1993)
1.Мелкоузловой цирроз.
2.Крупноузловой цирроз.
3.Смешанный цирроз.
4.Билиарный цирроз.
МЕЛКОУЗЛОВОЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Встречается у 75-85% среди всех больных циррозами печени. Цирротиче-ские изменения носят диффузный характер, размер узлов гиперплазии не превышает 5-10 мм (Дунаевский О.А., 1993).
В анамнезе —перенесенный в прошлом острый вирусный гепатит В, С и Д, хронический вирусный гепатит, выявление в прошлом маркеров гепатитов В, С и Д. У взрослых, кроме того, выявляется длительное злоупотребление алкоголем.
Больные предъявляют жалобы на слабость, снижение аппетита, периодическое потемнение мочи в течение длительного времени, повторные носовые кровотечения. В клинической картине главным является плотная, незначительно увеличенная или нормальных размеров печень, увеличенная селезенка, асцит. Кроме того, наблюдаются сосудистые звездочки, ладонные эритемы, пальцы как «барабанные палочки», реже ксантоматозные бляшки. Болезнь длительно протекает без или со стертой желтушностью кожи. Интенсивная и стойкая желтуха характерна для финальной стадии болезни.
Активность АЛТ и ACT обычно в норме или незначительно повышена. Показатели тимоловой пробы, гамма-глобулинов значительно увеличены, а количество альбуминов, сулемовой пробы, протромбинового индекса, Т-супрессоров резко снижены.
При сканировании с Аи198 удается выявить сканографическое уменьшение размеров печени, увеличение левой доли, диффузное снижение накопления изотопа и снижение накопления изотопа селезенкой.
При ультразвуковом исследовании печени обнаруживаются повышенная эхогенность, расширение воротной вены (15-20 мм), увеличение размеров селезенки.
КРУПНОУЗЛОВОЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Крупноузловой цирроз печени встречается реже, чем мелкоузловой — у 20-25% больных. Узлы регенерации в печени диаметром более 5-10 мм.
В анамнезе—желтушные формы вирусного гепатита и хронического вирусного активного гепатита. Злоупотребление алкоголем и другие причины выявляются редко.
Больных часто беспокоят слабость, снижение работоспособности, плохой аппетит, тошнота, рвота, боли в суставах, метеоризм.
В клинической картине характерна волнообразная желтуха, изменение цвета мочи и кала, признаки портальной гипертензии (сосудистые звездочки, ладонные эритемы, спленомегалия, асцит, венозные коллатерали). Печень нормальных размеров с плотным острым краем.
В отличие от мелкоузлового цирроза активность воспалительного процесса более высокая, а сулемовая проба заметно снижена (1,0 мл и ниже). Показатели тимоловой пробы, гамма-глобулинов высокие, а количества альбуминов, протромбинового индекса, Т-супрессоров понижены. Относительно часто выявляются маркеры гепатитов В, С и Д.
Данные сканирования и УЗИ печени сходны с таковыми при мелкоузловом циррозе печени.
СМЕШАННЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Диагноз устанавливается после смерти больных по наличию приблизительно одинакового количества мелких и крупных узлов гиперплазии. Клинический диагноз поставить практически невозможно (Дунаевский О.А., 1993).
БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Наиболее редкая форма. Наблюдается у 5% всех больных циррозами печени (Дунаевский О.А., 1993).
В анамнезе — перенесенные в прошлом холестатический вариант острого вирусного гепатита, хронический холестатический гепатит. Другие причины (хронический холецистит, желчнокаменная болезнь, холангиты, атрезия желчных путей) встречаются значительно реже. Злоупотребление алкоголем в прошлом не характерно.
Если заболевание является следствием перенесенного холестатического варианта острого вирусного гепатита или хронического холестатического гепатита, то его принято называть первичным билиарным циррозом. В том случае, когда формирование болезни связано с длительным хроническим заболеванием желчевыводящих путей, то такой билиарный цирроз называют вторичным.
Первичным билиарным циррозом значительно чаще болеют лица пожилого и старческого возраста (Дунаевский О.А., 1993). Это можно объяснить тем, что временной промежуток, необходимый для перехода хронического холестатического гепатита в билиарный цирроз, значительно (в годах) более длительный, чем для формирования других циррозов печени.
Больные обращаются к врачу с жалобами на сильный, мучительный кожный зуд, желтушность кожных покровов. Кроме того, их беспокоят слабость, недомогание, плохой аппетит, снижение работоспособности, выраженные боли в правом подреберье, длительная лихорадка. В отличие от вышеописанных циррозов печень УВЕЛИЧЕНА, но селезенка не пальпируется. Признаки портальной гипертензии появляются поздно, нерезко выражены. Асцит может быть замечен через несколько лет болезни, ближе к финальной стадии. Однако очень часто и в ранние сроки развития болезни выявляются ксантоматозные бляшки, особенно с локализацией на веках (Дунаевский О.А., 1993). Для билиарного цирроза характерны постоянно высокие показатели холестаза (прямой билирубин, общий холестерин, щелочная фосфатаза, бета-липопротеиды). Активность воспалительного процесса минимальная. Показатели АЛТ и ACT долгие годы находятся в пределах нормы или незначительно повышены. Уровень сулемовой пробы, Т-супрессоров заметно снижается в терминальной стадии болезни. Показатели тимоловой пробы, протромбинового индекса длительно остаются без изменений. Заметно повышается уровень иммуноглобулина М.
Сканограмма не выявляет особенностей по сравнению с другими циррозами, за исключением сравнительно редкого накопления изотопа селезенкой. При ультразвуковом исследовании печени видны расширенные внутрипе-ченочные протоки, печень увеличена в размерах, повышенной эхогенности. Болезнь протекает годы и десятки лет.
ЛЕЧЕНИЕ
Рассмотрим общие принципы лечения циррозов вообще:
1.Режим постельный, с выходом в туалет.
2.Диета. Назначают стол № 5. Больным с асцитом —стол № 7а (белок не более 1 г/кг массы больного в сутки, ограничение соли). Потребление жидкости—до 1 литра в сутки.
3.Поскольку врач имеет дело со сформировавшимся аутоиммунным заболеванием, устойчивого эффекта от лечения интерфероном не получено (Соринсон С.Н., 1996).
4.Показаны средства для компенсации дефицита Т-супрессоров (мито-статики, глюкокортикоиды). Следует отдавать предпочтение комбинированной терапии. Так, например, в период активации процесса (повышение показателей АЛТ и ACT) назначают митостатики: АЗАТИОПРИН (2,5 мг/кг/сутки) или 6-МЕРКАПТОПУРИН (2,5 мг/кг/сутки или обычно по 1 таблетке 50 мг 3раза в день) или МЕТОТРЕКСАТ (5 мг внутрь ежедневно или по 1 таблетке 2,5 мг дважды в день), курсами 5-7 дней.
Параллельно с митостатиками применяют глюкокортикоиды. ПРЕДНИЗОЛОН (1-3 мг/кг/сутки) распределяют равномерно через 3-4 часа, так как при печеночной недостаточности «стирается» суточный ритм выработки глюкокортикоидов. Данные дозы преднизолона и более высокие угнетают аутолиз клеток печени за счет подавления фагоцитирующей способности лейкоцитов. Небольшие концентрации (менее 1 мг/кг) не оказывают иммуносупрес-сивного действия, вызывают привыкание и даже могут стимулировать аутоагрессивные клоны клеток.
При первых признаках ремиссии (уменьшение или нормализация активности АЛТ и ACT), которые появляются через 3-5 дней от начала комбинированной терапии, митостатики отменяют, а дозу преднизолона уменьшают до 30 мг/сутки (расчет ведут на таблетированные препараты), которую в дальнейшем убавляют на 5 мг в 4-7 дней. Доза в 5 мг/сутки является «страховочной» и остается пожизненно.
5.ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ терапия (гемодез, полиглюкин, реомакродекс, 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор хлорида натрия) рекомендуется из расчета 30-40 мл на кг массы тела в сутки. Необходима для выведения токсинов, иммунных комплексов, продуктов метаболизма клеток, то есть является частью иммунокоррегирующей терапии.
6.Вливание аминокислотных смесей (вамин, левамин, полиамин, аминос-терил, аминопептид, аминоплазмаль гепа, эминостерил-N-rena, гепасте-рил) в целях иммунокоррекции по 500 мл ежедневно или 2-3 раза в неделю внутривенно. При печеночной недостаточности показаны следующие препараты: аминоплазмаль гепа, эминостерил-N-rena, гепастерил. АМИНОПЛАЗМАЛЬ ГЕПА (10%) —позволяет корригировать аминокислотные нарушения при печеночной недостаточности, улучшает белковую толерантность у больных циррозом печени и устраняет симптомы печеночной энцефалопатии.
АМИНОСТЕРИЛ-Ы-ГЕПА (5%, 8%) —раствор незаменимых аминокислот, соотношение которых дает возможность синтеза белка в печени при печеночной недостаточности.
ГЕПАСТЕРИЛ— обладает гепатопротекторными и дезинтоксикационным действием, снижает уровень аммиака в крови. Специально предназначен для больных с печеночной энцефалопатией.
7.Лечение ОТЕЧНО-АСЦИТИЧЕСКОГО синдрома
8.Лечение цирротической энцефалопатии близко к лечению прекомы комы у больных острым вирусным гепатитом. Однако при циррозах печени перспективно применять орницетил, гептрал.
ОРНИЦЕТИЛ способствует выработке инсулина и соматотропного гормона, улучшает белковый обмен, снижает концентрацию аммиака в крови. Назначают по 2-6 г внутримышечно или по 2-4 г внутривенно струйно или по 3-6 г трижды в день внутрь.
ГЕПТРАЛ обладает гепатопротективной активностью, вызывает улучшение показателей функции печени, уменьшает холестаз, показан при циррозах алкогольной этиологии. Вводят по 760 мг 4 раза в день внутривенно или внутримышечно по 10 мл раствора.
9.Фоновая терапия (витамины группы В, липоевая кислота, глютаминовая кислота, викасол, эссенциале). В каждом конкретном случае выбирается наиболее подходящие 1-2 препарата.
Собственно ИММУНОКОРРИГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
10.Компенсации иммуносупрессивной функции Т-лимфоцитов можно достигнуть не только применением митостатиков и глюкокортикоидов, но стимуляцией супрессии с помощью тимических факторов. ТИМАПИН вводят по обычной схеме, то есть по 10 мг 1 раз в день вечером курсом 10 дней. Получен положительный эффект (Яхонтова О.И. и соавт.,1990).
НУКЛЕИНАТ НАТРИЯ— кроме того, что стимулирует фагоцитоз, вызывает уменьшение инфильтративных процессов в печени, усиление регенеративных процессов в паренхиме, резкое увеличение РНК в гепатоцитах, уменьшение их ожирения. Нуклеинат натрия наряду с иммуностимулирующим эффектом выполняет и заместительную функцию, используясь клетками печени в качестве дополнительного материла.
ЛЕВОМИЗОЛ стимулирует Т-систему иммунитета. Недостатком является то, что увеличивается как количество Т-хелперов, так и Т-супрессоров. Максимум действия наступает через 1-1,5 месяца. Поэтому препарат лучше назначать параллельно с тималином или нуклеинатом натрия, которые оказывают быстрый эффект стимуляции, а левомизол этот эффект будет пролонгировать. Рекомендуют левомизол по 150 мг один раз в день 3 дня, затем 7 дней перерыв и еще 2 трехдневных цикла с семидневным интервалом. Итого на курс 9 таблеток. Кроме того, левомизол показан при циррозах печени в связи со способностью к подавлению инфильтративных процессов и замедлению образования СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ткани (Кляритская и др., 1985). ГЕПАПИВ стимулирует гемопоэз, способствует регенерации гепатоцитов, ускоряет метаболические процессы в печени, нормализует ее функцию. Назначают по 2 таблетки 3 раза в день или по 500 мл внутривенно капель-но 1-2 раза в сутки курсом до 10 дней.
11.Особенности лечения МЕЛКОУЗЛОВОГО цирроза печени.
В развитии данного вида цирроза значительную роль играет злоупотребление алкоголем. Поэтому таким больным показаны липотропные препараты (витамины В12, липоевая кислота, эссенциале), гептрал.
ЭССЕНЦИАЛЕ рекомендуют назначать по 3 капсулы 3 раза в день одновременно с внутривенным капельным введением 1-2 ампул по 10 мл 2-3 раза в сутки на 5% растворе глюкозы. Курс лечения от 3 до 8 недель. После исчезновения признаков печеночной недостаточности переходят только на введение капсул внутрь.
ГЕПТРАЛ вводят по 760 мг 4 раза в день курсом 2-3 недели.
12.Особенности лечения БИЛИАРНОГО цирроза печени.
Кроме общих положений для всех циррозов необходимо направить лечение на явления холестаза. Для купирования мучительного кожного зуда применяют те же препараты, что и при хроническом холестатическом гепатите (билигнин по 5-10 г 3 раза в сутки, холестерамин по 4-5 г трижды в день). Показаны липотропные препараты.
Современным средством лечения холестаза является УРСОДЕЗОКСИХОЛИЕ-ВАЯ кислота, которую назначают по 10 мг/кг массы тела в сутки и ее препараты.
ГЕПТРАЛ уменьшает отек гепатоцитов, холестаз. Назначают по 1 таблетке 4раза в день курсом до 2 месяцев.
НО-ШПА индуцирует выработку эндогенного интерферона, снимает спазм желчных капилляров, улучшает опок желчи. Вводят внутривенно по 4-6 мл 2% раствора 3-4 раза в день.
После купирования клинических проявлений болезни, связанных с активацией процесса, больные подлежат диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний, так как при мелко- и крупноузловом циррозе возможно инфицирование окружающих. Наблюдение ведется в течение всей оставшейся жизни больного.
+JustinSommer
